Endometriose

A endometriose é um distúrbio ginecológico benigno definido pela presença extrauterina de glândulas endometriais e estroma funcionantes. Mais simplificadamente, são células pertencentes a parte endometrial do útero (aquelas que descamam e causam a menstruação nas mulheres) implantadas em locais onde não deveriam ser encontradas. Por ter relação com a exposição estrogênica, acometes mulheres em idade reprodutiva e mais raramente adolescentes e mulheres menopausadas.  Está diretamente ligada com a infertilidade e dor em baixo ventre. A endometriose é mais comumente encontrada nos ovários, porém pode ocorrer no espaço vesicouterino, saco de Douglas, peritônio pélvico, entre outros. Veja abaixo um corte sagital da pelve feminina para visualizar melhor (como se o corpo fosse fotografado cortado ao meio):

Corte Sagital da Pelve

 

Como surge a Endometriose?

Há quase 100 anos discutem-se teorias sobre como surge a endometriose e suas consequências. Atualmente são 7 as teorias mais aceitas, nenhuma ainda comprovada com absoluta certeza. Acredita-se a endometriose seja uma doença multifatorial, portanto possivelmente sua origem tem relação com todas as teorias abaixo. Vamos a elas:

  1. Teoria da Menstruação Retrógrada ou Teoria da Implantação: de maneira simplificada, esta teoria proposta por Sampson afirma que durante o ciclo menstrual, parte do conteúdo com células endometriais viáveis poderia refluir para as tubas uterinas ao invés de sair pela vagina, permitindo assim a implantação dessas células na cavidade peritoneal. Entretanto, sabe-se que esse refluxo é fisiológico e ocorre em até 90% das mulheres, sendo encontrado com a mesma incidência tanto em pacientes com endometriose como em pacientes sem a doença.
  2. Teoria Imunológica: Sabe-se que em mulheres com endometriose há presença aumentada de macrófagos e leucócitos. Essas células, via de regra, deveriam agir removendo as células endometriais dos locais atípicos. Porém, dados crescentes sugerem que ao invés de proteger a cavidade peritoneal dos implantes, macrófagos e leucócitos estimulam sua adesão e crescimento ao secretar grande quantidade de citocinas e fatores de crescimento.
  3. Fatores inflamatórios: Exames realizados em amostras de líquido peritoneal de mulheres com endometriose mostraram níveis elevados de interleucina-6 e 8, além do fator alpha de necrose tumoral. Essas substâncias poderiam auxiliar na implantação das células e na formação de novos vasos sanguíneos na região.
  4. Teoria Celômica: O peritônio é a maior membrana do corpo, recobrindo diversas estruturas. Este, por sua vez, deriva do celoma, cavidade embrionária que origina a cavidade abdominal e torácica. Parte do celoma é totipotencial, isto é, possui células que dependendo do estímulo podem diferenciar-se em diversas outras células que desempenham diferentes funções. A teoria celômica sugere que essas células, por estímulo hormonal e processos infecciosos repetidos poderiam diferenciar-se em células do endométrio e causar endometriose. Também explicaria casos raros de aparecimento de endometriose no pulmão e em homens que ingeriram grandes quantidades de estrogênio.
  5. Teoria da Indução: Esta teoria corrobora a teoria celômica e já foi comprovada em estudos com animais. Sugere que para as células totipotenciais são induziadas a se diferenciarem por um fator biológico produzido pelo próprio organismo.
  6. Teoria Iatrogênica: Mulheres que já passaram por procedimentos ginecológicos como videolaparoscopias e procedimentos obstétricos como cesarianas e episiotomias tem chance aumentada de desenvolver endometriose, principalmente nas regiões da cicatriz.
  7. Teoria da Disseminação Linfática: Em necropsias realizadas em mulheres com endometriose, 29% apresentaram linfonodos positivos pélvicos para a doença, sugerindo que o sistema linfático pode ser uma importante maneira de disseminação da doença para outros focos.

Quem tem mais chance de desenvolver endometriose?

Os fatores de risco para desenvolver endometriose são diversos. mulheres que tem familiares de primeiro grau com a doença têm um risco 7 vezes maior de desenvolver a doença, sugerindo um envolvimento de fatores genéticos. Mulheres que menstruam precocemente (antes dos 10 anos), que possuem ciclos menstruais curtos, que nunca engravidaram ou que tem gestações em idades avançadas também possuem risco aumentado de desenvolver a doença. Estudos demonstram que pacientes com fenótipo magro e de estatura alta (baixo IMC) também tem maior chance de desenvolver endometriose. Por último, excesso de álcool e cafeína também são considerados fatores de risco.

Dentro das alterações anatômicas, úteros do tipo bicorno ou do tipo didelfo, além de agenesia de colo e hímen imperfurado também influenciam no aparecimento da doença.

Lesões da Endometriose

A endometriose apresenta-se basicamente dois tipos de leões: as ditas típicas e atípicas. As típicas lembram petéquias e equimoses, sendo vermelhas quando ativas e pretas quando são lesões mais antigas. Quando já cicatrizaram, apresentam-se na cor branca. Já as lesões atípicas formam um padrão de chama de vela, como se fosse uma pincelada.

Além dessas, uma lesão comum que ocorre no ovário é o endometrioma (cisto endometrioide). Seu interior tem conteúdo espesso líquido de cor negra.

Veja a foto abaixo:

Lesões da Endometriose

Sintomas

Os quatro sintomas mais comuns da endometriose são:

  • Dor para menstruar (91%): dor intensa relacionada ao ciclo menstrual.
  • Dor para ter relação sexual: em torno de 57% das pacientes informam sentir dor na região do fundo da vagina durante a relação sexual.
  • Infertilidade: até 70% das pacientes que buscam queixa-se de não conseguir engravidar possuem endometriose.
  • Dor pélvica crônica: dor abdominal não relacionada ao ciclo menstrual também pode ocorrer, sendo uma queixa de aproximadamente 2/3 das pacientes com endometriose.

Diagnóstico: como descobrir se eu tenho endometriose?

Além dos sintomas relacionados acima, o médico, ao fazer o exame físico, pode visualizar diretamente as lesões pelo exame especular ou pela vaginoscopia. Porém, na maioria das vezes, o exame físico será normal.

Exames laboratoriais podem auxiliar, mas atualmente não há um exame que confirme diagnóstico. O mais utilizado é o marcador CA125, que tem alta sensibilidade, porém baixa especificidade. Isso significa que o marcador aparecerá positivo na grande maioria das vezes em mulheres com endometriose, porém, ele não é específico para a doença, podendo aumentar e diversas outras situações: adenomiose, gravidez, miomas, entre outros. Sendo assim, somado com os sintomas, exame físico e exames de imagem, o CA125 pode ser utilizado como auxiliar para o diagnóstico.

Exames de imagem e Procedimentos: o exame definitivo para diagnóstico de endometriose é a videolaparoscopia, um procedimento cirúrgico e invasivo que permite visualização direta das lesões características da doença. A recomendação é tratar as lesões no mesmo procedimento, podendo ressacar ou cauterizar as lesões. Parte do material ressecado deve ser enviado para estudo histopatológico.  Caso não haja nenhum ponto característico de endometriose, pode-se praticamente excluir o diagnóstico e outras doenças devem ser consideradas.

O Ultrassom transvaginal pode ser útil na visualização de endometriomas. É mais barato que uma ressonância magnética, que também pode ser utilizada para o diagnóstico. O ultrassom pode ser solicitado com lavado intestinal, para melhor visualização de lesões intestinais. Nenhum desses exames substitui a videolaparoscopia como método diagnóstico definitivo.

Tratamento

Após a realização do estadiamento da doença pelo seu médico em doença mínima, leve, moderada, ou grave, o tratamento deverá ser iniciado.

Tratamento expectante: para mulheres que estão entrando no período da menopausa e mulheres com doença mínima, não está recomendado tratamento clínico ou cirúrgico. Entretanto, como a endometriose costuma progredir em aproximadamente 70% das mulheres, novos estadiamentos periódicos são necessários.

Pílulas anticoncepcionais orais: para pacientes com sintomas de dor pélvica e dor ao menstruar, a pílula está indicada. Como ocorre atrofia do tecido endometrial, há alívio dos sintomas em até 95% das pacientes. As cartelas devem ser emendadas para que a paciente não menstrue. Pode haver piora no início do tratamento, mas posteriormente há melhora significativa.

GnRH: Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas são medicamentos que quando administrados bloqueiam o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, inibindo a produção do hormônio estrógeno, o que acaba induzindo uma ‘’menopausa medicamentosa’’ na mulher e consequentemente melhorando os sintomas da endometriose. Causam muito efeitos colaterais, como alteração de perfil lipídico, ressecamento da mucosa vaginal e alterações do metabolismo ósseo, podendo levar a osteoporose.

Andrógenos: neste grupo de medicamentos são utilizados o Danazol e a Gestrinona. São menos prescritos, porém possuem bons efeitos para o tratamento da doença. As duas medicações induzem a paciente a parar de menstruar, melhorando a sintomatologia. Gestrinona tem vantagens sobre o Danazol, pois além de ter ação antiestrogênica, sua forma de administração e dose são mais práticas.

Tratamento Cirúrgico: A cirurgia está indicada quando os sintomas tornam-se incapacitantes ou quando não há melhora com o tratamento clínico. A tendência atual é não realizar mais a histerectomia total (retirada completa do útero e seus anexos), visto que em grande quantidade de pacientes os sintomas não melhoram. A cirurgia laparoscópica conservadora tem sido muito utilizada para ressecar ou eletrocauterizar as lesões. Está comprovado que o procedimento melhora a dor e ajuda a paciente a recuperar a fertilidade e engravidar. Há possibilidade de reincidência da doença: em torno de 40% em 10 anos.

Bibliografia

  1. Hoffman, Barbara L., et al. Ginecologia de Williams. Artmed Editora, 2014.
  2. Hurt, K. Joseph, et al. Manual de ginecologia e obstetrícia do johns hopkins. Artmed Editora, 2016.


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