Dor na Perna
Semiologia
Início, localização (que parte da perna), intensidade (como progrediu), tipo, irradiação, duração, agravantes e associados. Fundamental saber se é unilateral (geralmente causas locais) ou bilateral (geralmente causas sistêmicas, embora não seja regra).
O que dói?
Vascularização, ortopédica (ossos, músculos e articulações), reumatológica (ossos, músculos e articulações), neurológica e outras. (intoxicações, medicamentos –sinvastatina – efeito colateral causa dor na perna, falta de vitamina b12 – neuropatia por falta dessa vitamina – associada a fraqueza muscular – muito comum após cirurgia bariátrica e vegetarianismo).
Vascular
Compreende artérias, veias e vasos linfáticos. Perguntar idade (para relacionar espasmos, mais comum nos jovens e súbita, não tendo tempo para ocorrer circulação colateral, mais abrupto, pode ser causado por trauma, medicamento e infecções; e doenças degenerativa, mais comuns em idosos, como aterosclerose, surge circulação colateral, mais insidioso e não tão intenso), sexo (doença TAO, que é muito mal comum em homens; síndrome de Takayasu e Raynaud são mais comuns em homens), raça (anemia falciforme, hemácias em forma de foice podem entupir pequenos vasos), doenças crônicas que causam vasculites (HAS, DM e Lupuseritomatoso), tabaco (altera muito o sistema circulatório, alterando a adesão plaquetária, o vasoespasmo e a lesão intimal), lipídeos (aumenta a viscosidade sanguínea, tornando o sangue mais grosso e o fluxo mais lento, podendo entupir o vaso), medicamentos (vasoconstritores e vasodilatadores).
Semiologia da Dor Arterial
Pode manifestar-se como formigamento, queimação, constrição ou aperto, cãibras, sensação de peso ou de fadiga.início variável; a localização determina o sítio da obstrução (alguns centímetros abaixo da onde ocorreu a oclusão), mesmo que bilateral, uma das pernas terá uma dor mais intensa; intensidade variável com a causa, podendo ser progressiva e muito intensa, caso seja progressiva, evolui para muito intensa, podendo acordar o paciente no meio da noite; irradiação vai acontecer no território arterial, podendo não ocorrer; a duração é variável com o tipo; o fator agravante é sempre a manutenção da atividade.
- Claudicação intermitente – dor que surge após a realização do movimento; aumenta de intensidade durante a continuidade; interrompe a atividade do paciente; desaparece rapidamente com a interrupção da atividade; permite o retorno ao exercício que desencadeia novamente a dor. É progressiva aos esportes. Resumidamente: em repouso há ausência de dor, ao exercício há o aparecimento da dor, interrupção da atividade causa o alívio da dor (parcial ou total), o retorno ao exercício leva ao reaparecimento da dor. A claudicação é tão importante que permite avaliar o grau de comprometimento do segmento arterial e a evolução da doença.Se a isquemia agravar, a dor passa a surgir em repouso, passando a doar na posição deitada devido àprivação do fluxo arterial pela força da gravidade. A dor alivia com a perna pendente, porém ela não desaparece porque esta posição provoca edema do membro afetado, agravando a isquemia. Impede que alguém toque o local doloroso.
- Alterações da pele – podem ser tróficas (pele opaca, que não tem pelos); alterações da temperatura (varia de acordo com o fluxo, desde membros mais frios); alterações da coloração (palidez até gangrena); e presença de edema. Alterações tróficas – queda de pêlos; alteração ungueais (das unhas), chamadas de unha distróficas e tendo como diagnóstico diferencial a micose; pele atrófica com diminuição da Tecido Celular Subcutâneo (fina, brilhante e lisa); rompe com pequenos traumatismos; calosidades nos pontos de apoios (doloroso); úlceras de difícil cicatrização, sendo elas dolorosas, principalmente quando em decúbito horizontal e à noite. Nos diabéticos, as ulcerações têm contornos nítidos, bordas circulares e hiperquerastósicas, em geral são indolores e contêm secreção purulenta (mal perfurante plantar). Na hipertensão arterial de longa duração, ela localiza-se preferentemente na face lateral da perna, sendo superficial, com contorno regular, fundo necrótico e muito dolorosa. Alterações na temperatura – depende do fluxo sanguíneo.nas doenças arteriais obstrutivas, a redução do aporte sanguíneo provoca frialdade. A alteração da temperatura é sempre abaixo do local da obstrução. A topografia da frialdade depende do nível da obstrução, do vaso-espasmo e da magnitude da circulação colateral preexistente. A frialdade da pele torna-se mais evidente quando cai a temperatura ambiente. Alterações na cor – depende da presença de fluxo sanguíneo oxigenado e da melanina. A palidez aparece quando há diminuição acentuada do fluxo sanguíneo no leito cutâneo (oclusão e no espasmo arterial). Surge cianose quando o fluo de sangue no leito capilar se torna muito lento. A eritrocianose, coloração vermelho-arroxeada que ocorre nas extremidades dos membros com isquemia intensa, aparece no estado de pré-gangrena devido à formação de circulação colateral com dilatação de capilares arteriais e venosos. Já o rubor ocorre principalmente nas doenças vasculares funcionais e se deve à vasodilataçãoarteriocapilar. Fenômeno de Reynaud – alteração na coloração da pele numa sequencia de palidez, cianose e rubor. Nem sempre ocorrem as três fases; é desencadeado pelo frio ou emoções; as causas: ateriopatias, doenças do tecido conjuntivo, compressão neurovascular, intoxicação por metais pesados. Sequência: vasoespasmo arterial com isquemia (palidez), vasoespasmo venoso com estase (cianose), vasodilatação arterial (rubor). Aumenta com o frio e diminui com o calor. A gangrena é a morte de tecidos em consequência de isquemia intensa, aguda ou crônica, podendo ser úmida ou seca. A úmida tem limites imprecisos, é dolorosa e acompanha de edema e sinais inflamatórios; além disso, possui secreção serossanguinolenta ou purulenta de intenso mau cheiro; a pele necrosada fica escura e com consistência elástica. Já na seca, os tecidos comprometidos sofrem desidratação, ficando secos, duros, com aspecto mumificado; a pele comprometida fica preta, havendo nítida delimitação entre a parte sadia e a comprometida.
- Doença Isquêmica Aguda – surge em consequência da interrupção brusca de sangue para um segmento do organismo.A dor é o sintoma mais frequente, aparecendo em 70{2bcd453d7311fcd5d3fd79b4f06f2b23457405190b55b88de47449b7ddf1e563} dos casos; pode ser precedida de formigamento e dormência, início súbito ou insidioso; forte intensidade; acompanha incapacidade funcional; palidez de pele abaixo da oclusão; frialdade com progressão distal; pode ter contratura muscular dolorosa associada, denominada contratura de Volkmann, ficando muito dolorosa à palpação e à mobilização. A dor é de menor intensidade ou ausente quando a oclusão ocorre em leito arterial previamente comprometido, com circulação colateral presente. Com a persistência do processo isquêmico, há comprometimento do SNP, provocando perda da sensibilidade térmica, tátil, dolorosa e dos movimentos. A pele adquire, de início, uma palidez intensa a vários centímetros abaixo do nível de oclusão. Então, a pele vai ficando cianótica, indicando isquemia acentuada, sem grandes possibilidades de recuperação (sua intensidade é maior nas partes mais distais do membro). Os pulsos periféricos desaparecem distalmente à oclusão, estando diminuído proximalmente.
- Doença isquêmica crônica – diminuição progressiva da circulação territorial. Insidiosa; causa mais frequente é a aterosclerose. Os sintomas dependem: do grau de comprometimento, da localização da lesão e do desenvolvimento de circulação colateral.Pode apresentar queda de pelos, úlceras periungueais, onicogrifose, gangrena de pododáctilos e dor em repouso. Nas isquemias graves, a extremidade adquire uma coloração vermelho-cianótica, sendo frequente o aparecimento de áreas necróticas. Aorta abdominal (nádega e coxa, podendo causar impotência). Femoral (coxa). Poplítea (joelho). Tibial anterior (face anterior da pena). Tibial posterior (face posterior da perna e da planta do pé). Pediosa (dedos do pé).
- Tromboangeíte obliterante – é uma afecção inflamatória das pequenas e médias artérias das extremidades, que se acompanha de inflamação das veias superficiais e profundas. A inflamação geralmente começa nas artérias de pequeno calibre, atingindo posteriormente as de médio calibre. O processo inflamatório atinge todas as camadas da artéria, além de haver comprometimento nervoso, causando a dor. Atinge pessoas jovens, predominando no sexo masculino e tendo relação com o tabagismo.
- Aneurisma – é a dilatação das paredes dos vasos sanguíneos. Classificados em congênitos e adquiridos (espontâneos ou traumáticos). Os adquiridos podem, ainda, ser divididos em verdadeiros ou falsos: os verdadeiros, são aqueles em que as paredes do aneurisma seriam formadas por todas as camadas da artéria, no falso, estaria ausente uma destas camadas.Aneurisma dissecante pode ser causado por hipertensão arterial sistêmica. Os sintomas são variáveis, dependendo da localização e da presença de complicação. Os aneurismas intracranianos faz-se por hemorragias subaracnóideas com cefaleia intensa, de início inesperado, hemiplegia, coma ou morte súbita. Já os aneurismas micóticos, que é provocado por infecção da parede arterial periférica, estando relacionado com a endocardite infecciosa e não com fungos, acompanham intenso processo inflamatório com dor, calor e rubor na pele circunjacente.
Semiologia da Dor Venosa
A gestação compreende um importante fator no aparecimento de varizes. Operações de longa duração com intensa manipulação de tecidos são causas frequentes de trombose venosa. O uso de anticoncepcionais parece ser um fator importante na gênese da trombose venosa e no desenvolvimento de varizes. Condições em que o paciente permanece acamado por longos períodos, frequentemente, se acompanham de trombose venosa; então, pessoas que trabalham de pé, permanecendo paradas por várias horas, e as que fazem esforço físico intenso têm maior propensão a apresentar insuficiência venosa crônica e varizes.Além disso, a desidratação e as neoplasias também possuem sua influencia.
- Dor – é mais insidiosa; localizada em membros inferiores; intensidade leve a moderada (vespertino); dor do tipo em peso, cansaço, formigamento,ardência, cãibras, dolorimento, fincada, pontada ou ferroada. Não há irradiação; duração contínua que piora no final do dia; agrava com o permanência em pé ou postural (ortostática); aliviada pelo repouso e deambulação*. Caso a intensidade seja intensa, lembrar de trombose venosa profunda. A dor na estase venosa ocorre por dilatação na parede das veias. A dor é mais intensa quanto maior a insuficiência venosa. A dor é mais frequente em pré, per e pós menstrual. *Diferencial: a dor venosa melhora com a deambulação; é mais intensa com a interrupção da marcha; melhora com a elevação dos membros; o repouso das pernas no leito alivia a dor.Sintomas associados: edema (postural, vespertina, melhora com o repouso, perimaleolar, mole, depressível, unilateral e assimétrico); úlcera (perimaleolar interna, rasa, de bordas nítidas, secreção serosa, pouco dolorosa, a dor é maior quando a perna está pendente).
- Alterações tróficas – com relação ao edema, ele costuma surgir no período vespertino e desaparece com o repouso, sendo mais intenso nas pessoas que permanecem muito tempo sentadas ou com os pés pendentes. O edema é mole e depressível, e quase sempre predomina de um lado, naquele em que o retorno do sangue estiver mais prejudicado. O mecanismo de formação do edema da insuficiência venosa é o aumento da pressão no interior das veias, das vênulas e dos capilares venosos. A celulite é um acúmulo de substâncias proteicas no interstício do tecido celular subcutâneo; é desencadeado por reações inflamatórias da pele e do tecido subcutâneo. A pele adquire coloração castanho-avermelhada, com aumento da pressão e da dor na região correspondente. A hiperpigmentação são manchas acastanhadas na pele, situadas no terço inferior do membro comprometido. Em alguns casos, atinge toda a circunferência da perna e se deve ao acúmulo hemossiderina. O eczemavaricoso apresenta-se sob a forma aguda ou crônica. A aguda é caracterizadapor pequenas vesículas que secretam um liquido seroso que pode ser abundante. Acompanha-se de prurido intenso. A forma crônica aparece no terço distal da perna ou no dorso do pé. O prurido é mais intenso no período vespertino e noturno. As úlceras é uma complicação frequente da insuficiência venosa crônica grave, devido a varizes ou trombose venosa profunda. Elas podem surgir em consequência de mínimos traumatismos. A úlcera é rasa, tem bordas nítidas, apresentando constantemente uma secreção serosa ou seropurulente. É menos dolorosa do que a úlcera isquêmica e a dor é maior quando a perna está endente, melhorando com sua elevação, exatamente o contrário do que ocorre com a úlcera isquêmica. Finalmente, a hiperidrosa é caracterizada como o aparecimento de sudorese profusa no terço distal das pernas.
- Varizes dos membros inferiores – são veias permanentemente dilatadas, com alterações de suas paredes e válvulas. São classificadas em primárias e secundárias. As primárias são de causa desconhecida. As secundárias são devidas a outras afecções. A trombose venosa profunda ocasiona varizes por interromper o fluxo de sangue nas veias profundas, causando aumento da pressão na rede venosa da região, sendo sua consequência final a dilatação das veias superficiais. Durante a gestação, as paredes das veias sofrem a ação da progesterona, que a relaxa. Com isto, as veias se dilatam, aparecendo insuficiência valvular a varizes. Os principais sintomas e sinais das varizes são: a dor, o edema, as manchas na pele, o eczema, a dermatofibrose, as úlceras, a celulite e as hemorragias.
- Trombose venosa – consiste na coagulação intravenosa do sangue com obstrução parcial ou total da luz de uma veia. Na forma localizada surgem, no local da trombose ou no território drenado pela veia comprometida, dor, edema, alteração da temperatura e da cor da pele e ingurgitamento das veias superficiais. A dor é de intensidade variável, podendo, quando intensa, levar a impotência funcional. É de início súbito, piora com a movimentação e melhora com repouso e elevação do membro comprometido. O edema é o sinal mais característico da trombose aguda, localizando-se na região abaixo da trombose e, quando esta atinge ambas as veias ilíacas, o edema atinge o períneo, região glútea e os membros inferiores.
- Síndrome pós-trombótica – determinada por hipertensão venosa crônica, como complicação tardia da trombose venosa profunda dos membros inferiores. Está hipertensão dilata as veias, provocando insuficiência das válvulas. Com isso, o fluxo sanguíneo sofre inversão, passando a fluir do sistema profundo pro superficial. Com o passar do tempo, as válvulas das veias são destruídas, estabelecendo-se graves perturbações na dinâmica circulatória. As complicações encontradas são: varizes, dor, edema, manchar hipercromicas, eczemas, celulite, hiperidrose e úlceras.
Semiologia dos Vasos Linfáticos
Na anamnese é importante pesquisar a ocorrência de infeções da pele e do tecido subcutâneo, de cirurgia, traumatismo no trajeto dos principais coletores linfáticos e nas regiões de agrupamento de linfonosos, além de conhecer a procedência do paciente (áreas endêmicas de filariose).
- Edema – seu início é subido ou insidioso, dependendo da causa; unilateral; atinge todo o membro inferior; inicia pela extremidade distal e é ascendente. A principio o edema é mole, depressível, mas vai se tornando duro, não depressível, indolor, frio, não melhora com o repouso, alteração de pele associado. É ocasionado por bloqueio ganglionar ou dos coletores linfáticos como consequência de processo neoplásico, inflamatória, parasitário ou após cirurgia de esvaziamento ganglionar. O edema de longa duração geralmente produz hiperqueratose da pele e lesões verrucosas que caracterizam o quadro denominado elefantíase.
- Linfedema – edema resultante do comprometimento do sistema linfático. Em sua fase inicial, o linfedema é mole, depressível, frio, indolor e regride com o repouso. O de longa duração costuma ser duro, não depressível, frio, indolor e não regride com o repouso. O congênito, acomete qualquer parte do corpo. Causas: erisipela, filariose, após safenectomia, neoplasia, após mastectomia.
- Erisipela – doença infecciosa produzida por estreptococo. Caracteriza-se clinicamente por febre elevada, cefaleia, náuseas e vômitos, concomitantemente com sinais inflamatórios na área afetada (calor, rubor, edema e dor). início súbito; mais frequente nos membros inferiores; há uma porta de entrada para a bactéria. Sintomas sistêmicos e calafrios; edema dolorosa (eritematoso e linfático) e quente; bordas nítidas, pouco elevadas e brilhante (casca de laranja). Na maioria dos casos ocorre processo inflamatório difusa da pele, caracterizando celulite intensa. Podem aparecer lesões bolhosas ou áreas de necrose.
- Linfagite – é a inflamação de um vaso linfático, caracterizando-se por eritema, dor e edema no trajeto do vaso. É frequentemente confundida com flebite*. Em pacientes com erisipela, podem ser observados “cordões eritematosos”, que são faixas avermelhada e dolorosa.
- Adenomegalia – aumento de volume de um linfonodo. Pode ser causado por: infecções bacterianas, infecções viróticas, invasão de linfonodo por metástase neoplásicas, invasão por fungos, e invasão por parasitos. São frequentemente denominadas de ínguas, aparecendo nas regiões inguinais, axilares, cervicais e supraclaviculares.
Ossos
Início variável; localização variável e bem localizada; intensidade variável, sendo moderada na maioria dos casos, mas podendo ser tão intenso ao ponto de acordar o paciente durante a noite.. Se não chegar no periósteo não dói. Dor do tipo profunda e surda. Irradiação ausente; duração contínua; os agravantes inclui a palpação local e varia com os movimentos. A exata localização é fundamental para o diagnóstico: a epifisária e mais comum nas doenças inflamatórias e degenerativas (artrites infecciosas e artrite reumatoide); as metafisárias são mais frequentes nas neoplasias, artrites infecciosas e traumáticas; na diáfise, localizam-se as dores decorrentes de fraturas, posturais e alterações mecânicas. As dores podem restringir-se a um único segmentos, ou aparecer em múltiplos.
A dor óssea das fraturas aumenta com os movimentos, ao contrário da dor dos processos inflamatórios da coluna vertebral, que se atenua quando o paciente se movimenta. As dores das doenças degenerativas pioram no início dos movimentos e melhoram com o decorrer deles.
Osteoporose
Distúrbios metabólicos com perda de conteúdo mineral e deterioração do osso, que resulta em uma perda da densidade óssea, havendo predomínio da reabsorção óssea do que a formação.Possui maior incidência em brancos e asiáticos. Pode ser classificada em primária (pós-menopausa, senil e juvenil idiopática); involutiva (pós-menopausa ou senil); e secundária (endócrina, imobilização, infiltração ou má-nutrição). Além disso,pode ser causada por hiperparatireoidismo. Pode ser assintomática, causando fraturas, rigidez, deformidades e dor. As fraturas possuem localizações típicas (colo do fêmur, vértebras ou punho). Ocorre pela diminuição da resistência óssea sem aumento da elasticidade.
Articulações
A dor é a queixa principal na quase totalidade das afecções das articulações. Pode determinar espasmo da musculatura circunvizinha ou atrofia da mesma. Pode ser aguda (gota, bursite e artrite séptica) ou crônica (artrite reumatoide, artrose), em peso (artrose) ou cruciante (gota, artrite séptica). Também chamada deatralgia. Por vezes, a dor se acompanha de outros sintomas, como parestesias (formigamentos) decorrentes da compressão de raízes nervosas na coluna cervical ou lombar. A localização das parestesias permite diagnosticar o nível da compressão na coluna. Início insidioso; intensidade variável com a etiologia; agravantes é a influência dos movimentos sobre a dor; associa parestesias, febre, etc.
- Artrite – significa processo inflamatório das articulações. Traduz-se clinicamente por aumento de volume da articulação (edema), acompanhado de elevação da temperatura local, de dor e de modificação da coloração da pele circundante, além de febre.
- Moléstia Reumática – atinge, na maioria das vezes, pessoas jovens, sem preferencia por sexo ou raça. Manifesta-se por um quadro de poliartrite migratória de grandes articulações e evidencia-se comprometimento do coração. As articulações apresentam sinais de artrite com caráter migratório, isto é, a artrite vai pulando de uma articulação para outra, sem deixar sequelas. Além dos sintomas gerais (anorexia, febre, emagrecimento e palidez), não é raro o surgimento de lesões cutâneas representadas por nódulos.
- Artrose – doença articular degenerativa que acomete indivíduos de ambos os sexos, não tendo preferencia por raça ou sexo. É uma doença da cartilagem articular, não ocorrendo fenômenos inflamatórios sistêmicos. As articulações mais comprometidas são as que mais suportam peso. Não há comprometimento do estado geral. Pode ser causado por obesidade. Dor de intensidade variável. Piora aos movimentos e com carregamento de peso. Rigidez que se agrava com o repouso. Limitação dos movimentos. Crepitação (estalo).