Semiologia do Abdome
Esôfago
As principais queixas são a disfagia, odinofagia, pirose, dor, e regurgitação, que podem estar relacionados com eructação, soluço, sialose e hematêmese.
1. Odinofagia
Dor que surge com a ingestão de alimentos. Comumente associada à disfagia. Caráter variável, podendo ser: urente (representa um grau mais intenso da pirose e é frequente na esofagite péptica, sendo exacerbada pela ingesta de alimentos ácidos ou condimentados); em punhalada; constritiva; ou espasmódica. Sua intensidade é variável, possuindo fatores aliviantes, como quando o paciente levanta e caminha, sendo diferencial com o infarto). Nos distúrbios motores esofagianos, a odinofagia se deve a contrações musculares de maior intensidade no esôfago distal ou a lesões associadas da mucosa.
2. Disfagia
Dificuldade de deglutir; sensação de parada do bolo alimentar; não há localização precisa do nível obstruído; pode ser inicial (logo quando tenta engolir) ou baixa (deglutição e, em seguida, a sensação de parada); acentuada redução da luz esofagiana. A inicial, ou bucofaríngea, é facilmente reconhecida, pois o alimento permanece no todo ou em parte na cavidade bucal após a tentativa de deglutição, podendo haver aspiração seguida de tosse ou regurgitação nasal; as principais causas são:mecânicas (processos inflamatórios, compressões extrínsecas, divertículo ou anel esofagiano), miopatias (mixedema ou miastenia grave); doenças do SNC, distúrbio funcional; e disfagia psicogênica. Na baixa, ou esofagiana, o paciente tem a sensação de parada do alimento no esôfago, embora não possa localizar precisamente o nível da obstrução; suas principais causas são: mecânicas (neoplasias, estenoses ou anel esofagiano inferior), motoras (esofagopatia chagásica, distrofia muscular e neuropatia do SNA).
De modo geral, a disfagia que se manifesta somente para sólidos é sugestiva de obstáculo mecânico, ao passo que a disfagia que ocorre tanto com alimentos sólidos como líquido indica alteração da motilidade esofagiana. Com relação à evolução da disfagia, nas obstruções de natureza orgânica, ela é intermitente nas membrana e anéis e progressiva nas neoplasias e nas estenoses pépticas; já nas desordens motoras, a disfagia é intermitente no espasmo difuso e progressiva no megaesôfago ou acalasia.
Quando a disfagia tem uma longa duração, com pouco comprometimento do estado geral do paciente, trata-se de doença benigna. Quando o contrário ocorre, possuindo um início recente, e associado a acentuada perda de peso, a doença é maligna.
A disfagia não deve ser confundida com a pseudodisfagia, que é a sensação de desconforto que alguma pessoas experimentam com a descida do bolo alimentar quando ingerem alimentos mal fragmentados ou quando comem apressadamente; ou com o globushystericus, sendo esta a sensação de corpo estranho localizado no nível da fúrcula esternal e que se movimenta de cima para baixa e de baixo para cima, sendo uma manifestação de origem psicossomática.
3. Sintomas Concomitantes
Pirose – azia, queimação; localização retroesternal ascendente ou irradiação epigástrica; desencadeada pelas refeições e ao deitar (noturno);surge após comer; alimentos determinados; variação individual; insuficiência dos mecanismos antirefluxo; se o conteúdo, durante a noite, for aspirado, ocorre laringite ácida, que se manifesta com tosse seca (os sintomas ocorrem quando ocorre a esofagite) à pode haver um quadro de tosse seca sem a presença de pirose. Acompanha-se, às vezes, de regurgitação de pequenas quantidades de líquido de sabor azedo ou amargo. A pirose constante sugere insuficiência do mecanismo impediente do refluxo, cujas causas mais comuns são a hérnia hiatal e a hipotonia do esfíncter inferior do esôfago; além disso pode ocorrer devido à hipersecreção e estase gástrica.
Regurgitação – retorno do alimento para a cavidade bucal; não precedido de náuseas; sem esforço da musculatura abdominal; quase sempre após as refeições. No megaesôfago possuem dois tipos de regurgitação: a regurgitação clinostática (deitado à noite, aspiração), e a ortostática ( durante ou imediatamente após as refeições, decorrente da incoordenação motora do esôfago); mericismo: regurgitação consciente para ruminação; pituíta: regurgitação líquida matinal. Suas causas podem ser mecânicas (estenoses, neoplasias, divertículo e obstrução) ou motoras (megaesôfago, acalasia e espasmo). Além disso, a regurgitação é favorecida por hipotonia do esfíncter inferior do esôfago e aumento da pressão intragástrica ou abdominal. É frequente na hérnia hiatal por deslizamento e na doença péptica.
Eructação – ingestão de maior quantidade de ar; aerofagia: ingestão consciente de ar; ansiedade; semiologia: desencadeada pela alimentação, que tipo de alimentos, evolução progressiva?, odor; pode ser um fator aliviante.
Dor Esofagiana – não depende da ingesta alimentar; sua característica e intensidade variam em função da causa (na esofagite péptica é comum a dor urente, nos distúrbios motores e referida como dor em cólica, constritiva ou dilacerante, no câncer é surda ou contínua, na ruptura é excruciante); esôfago quebra nozes: peristaltismo intenso não necessariamente patológico; diferencial: angina pectoris por insuficiência coronariana, porque ambas podem aparecer no repouso, mesma irradiação, melhoram com vasodilatadores. Se a dor piorar com o paciente caminhando, pensar em infarto; se melhorar, pensar em esôfago.
Sialorreia/Sialose/Ptialismo – excesso na produção de saliva; Reflexo de Roger: sempre que houver conteúdo parado no esôfago, ocorre um estímulo para salivação devido à presença da ptialina na saliva. (sialosquise: boca seca). É encontrada com frequência nos pacientes hipersecretores com doença péptica ulcerosa.
Hematêmese – precedida de náuseas; alimentos causador; odor ácido; hemorragia digestiva alta; melena (hemorragia digestiva alta, antes do ângulo de Treitz, que divide o duodeno do jejuno; caracterizada por fezes pastosa e fétida.); enterorragia (saída de sangue vivo pelo ânus à geralmente, é hemorragia digestiva baixa). Varizes esofágicas: volumosa, sangue vermelho vivo e não digerido. Suas causas mais comuns são: úlcera péptica, varizes esofagianas, lacerações da transição esofagogástrica pelo esforço do vômito, gastrite aguda e carcinoma do estômago.
Soluço – não constitui sintoma próprio das doenças do esôfago e nem mesmo do aparelho digestivo. É causado por contrações clônicas do diafragma, podendo ser causado por doenças do SNC, irritação do nervo frênico ou do diafragma, estimulação reflexa, doenças que comprometa o mediastino, pleura e órgãos intra-abdominais. Pode ser considerado como parte da sintomatologia esofagiana em duas condições: na hérnia hiatal e no megaesôfago.
Estômago
Dor é o sintoma mais frequente nas doenças do estômago; dor epigástrica bem localizada; intensidade variável; progressiva aos episódios; duodenal: alívio após a ingestão de alimentos àritmicidade (dor de fome, quando o estômago está vazio em úlceras pépticas duodenal). Pode ocorrer em situações de psiquismo alterado (dor psicogênica). Doenças inflamatórias ou neoplásicas que afetam a face serosa do estômago determinam dor contínua e intensa na parte alta do abdome; quando se estende estruturas retroperitoniais, é comum a dor ser percebida dorsalmente.
1. Dispepsia
Sensação de má digestão; saciedade precoce; plenitude gástrica pós-prandial (distensão); costuma aliviar com a evacuação; se associado a diarreia sugere doença intestinal; pouco específica quanto a sua causa; todas as doenças do tubo digestivo pode causar dispepsia; semiologicamente, é importante a intensidade e persistência (caso seja persistente, deve-se pensar no carcinoma gástrico).
Dispepsia funcional se refere a qualquer dispepsia persistente ou recorrente, ocorrendo por pelo menos 12 semanas durante os 12 meses anteriores à consulta médica, sem alívio pela defecação. Pode ser classificada em: tipo úlcera, quando o sintoma predominante é a dor epigástrica; tipo dismotilidade, associada a saciedade precoce, sensação de peso e plenitude epigástrica pós-prandial; tipo inespecífica, quando os sintomas não se enquadram nos dois grupos anteriores.
2. Úlcera Péptica
Agressão x defesa da mucosa gástrica; medicamentos (antiinflamatórios, alendronatos; helicobacterpylori; tabagismo; úlcera gástrica não depende da hiperacidez; dor epigástrica aliviada pela ingestão de alimentos; desperta o paciente à noite; periodicidade e ritmicidade; dispepsia, anorexia, emagrecimento e hematêmese.
3. Náuseas e Vômitos
Frequentemente, são simplesmente manifestações associadas à dor: [portadores de ulceras gástricas ou duodenal e gastrites podem apresentar vômitos simultaneamente com a crise dolorosa sem que isso denote obstrução do tracto de saída do estômago. Neste caso o conteúdo do vômito consiste em suco gástrico puro ou contendo pequena quantidade de bile. Vômitos contentando grande quantidade de alimentos ingeridos várias horas antes são fortemente indicativos de estase gástrica. Grandes quantidades de bile no vômito sugerem obstrução intestinal alta.
Intestino Delgado
1. Dor Abdominal
A dor abdominal é um sintoma comum nas doenças do intestino delgado. É importante considerar a localização, a irradiação, a intensidade, o modo de início, as variações cronológicas, os fatores de melhore e de piora e as manifestações associadas.
Quando a dor tem origem exclusiva no intestino, sem que haja participação peritoneal, a sua localização é, em geral, imprecisa, sendo indicada pelo paciente em algum ponto próximo da região umbilical. No comprometimento dos segmentos mais distais do íleo, ela é localizada um pouco abaixo da cicatriz umbilical, entre o mesogástrico e o hipogástrico. Se sua origem for no íleo terminal, ela é percebida no quadrante inferior direito.
Quando a dor recorre de uma peritonite restrita, sua localização vai corresponder a da sede do processo inflamatório, podendo haver irradiação para a base da coxa; quando há peritonite generalizada, a dor é sentida difusamente em todo o abdome.
Indica dor abdominal intensa a ocorrência de manifestações autonômicas, como náuseas, vômitos, sudorese, palidez cutânea e inquietude. A dor visceral, originada da distensão ou da contração das paredes musculares do intestino, costuma ser descrita como tendo caráter de “distensão” ou “torção”. Quando há alterações inflamatórias, é possível que se apliquem as designações “constrição” ou “peso”. Sensações semelhantes a “queimação” ou “pontada” podem ser empregadas quando há participação do peritônio perivisceral no processo inflamatório.
Quando a dor é gerada exclusivamente em segmentos do intestino, sem que haja comprometimento do peritônio, há tendência do paciente em movimenta-se intensamente. De modo diferente, quando a dor provém de inflamação do peritônio, o paciente tende a ficar imóvel e quieto. Quando a irritação peritoneal se localiza na fossa ilíaca direita, há uma piora da dor com a extensão completa do membro inferior desde lado.
Quando a dor está diretamente relacionada ao comprometimento do tubo digestivo, a alimentação pode desencadeá-la ou agravá-la, o que nem sempre ocorre quandoa dor advém de inflamação peritoneal ou de uma afecção não ligada ao tubo digestivo.
A cólica intestinal se caracteriza por uma do de início relativamente abrupto, com agravamento rápido e progressivo da sua intensidade que, no eu acme, acompanha-se de manifestações autonômicas. Em seguida, a dor diminui gradualmente até tornar-se um pouco intensa, ou mesmo desaparecer completamente. Cólica intestinal indica uma distensão das paredes do intestino ou contração de sua musculatura.
2. Vômito
Podem ser manifestação autonômica reflexa, costumam acompanhar dores intensas, sintoma inespecífico, surgem minutos após o pico da intensidade da dor, tipos de vômitos (hematêmese, alimentares, biliosos, fecalóide). Quando os vômitos surgem alguns minutos após o pico de intensidade máxima de uma cólica intestinal, com eliminação de material volumoso ou de cor escura e odor fecalóide, é quase certo tratar-se de obstrução intestinal.
3. Diarréia
É o sintoma mais comum de doenças de intestino delgado; aumento da frequência e do teor líquido das fezes; pode passar despercebida se for gradual, definir se é exclusiva de intestino delgado, baseado em: volume, consistência e aspecto das vezes(a do intestino grosso, costuma melhorar durante a noite, sua consistência é mais aquosa). Fezes volumosas e amolecidas, podem ser francamente líquidas; modificação do aspecto: clara, brilhante, leve e espumosa; evacuação explosiva, com muita quantidade de gases; podem sr precedidas de cólicas periumbilicais; presença de restos alimentares digeríveis. Observar a dieta do paciente, que pode mascarar os sintomas e alterar as características clínicas. Podem ser agravada e desencadeada por certos alimentos, como no casos dos intolerantes a lactose. Pode ocorrer pelo uso de medicamentos: antibióticos, antiinflamatórios e antiácidos.Comportamento em relação ao jejum completo: quando melhora com o jejum, é diarreia osmótica; quando permanece, é secretória ou exsudativa.
Osmótica – o conteúdo luminal está muito concentrado pela presença de substâncias não absorvíveis. Retardo na absorção de água. Doença da má-absorção.
Secretoras – há secreção ativa de água e eletrólitos pela mucosa intestinal; conteúdo luminal tem osmolaridade normal; medicamentos (aminofilina). Pode ser causada por enterotoxinas.
Motora – aceleração na motilidade e no trânsito intestinal; o conteúdo luminal tem osmolaridade normal; a mucosa tem secreção normal de água e eletrólitos; uso de medicamentos procinéticos; hipertireoidismo.
Exsudativa – há passagem anormal de líquidos do meio interno para a luz intestinal; não há alterações secretórias nem da osmolaridade luminal; neoplasias, isquemias e doenças inflamatórias (Doença de Crohn).
Intestino Grosso
Aumento no número de evacuações com diminuição da consistência; disenteria: diarreia associada a dor em cólicas intensas, fezes mucossanguinolentas e tenesmo (evacuação com muita dor, tendo um espasmo no final) no final; o “colón dorme”; mudança no ritmo intestinal (câncer de cólon); há alternância de obstipação e diarreia; do lado direito é mais frequente diarreia.
1. Esteatorréia
Aumento da excreção de gorduras na fezes (osmótica); maior ingestão de gorduras não acarreta maior eliminação; pode ser inaparente e assintomática; dor abdominal em cólica, periumbilical; diarreia com aumento de volume fecal; presença de conteúdo gasoso om distensão e flatulência; é diarreia osmótica; melhora ou cessa com o jejum completo. Dejeções passam a ser volumosas, brilhantes ou lustrosas. Ficam flutuando na água do vaso sanitário. Se for de longa duração, pode haver deficiência de vitaminas lipossolúveis.
2. Melena
Sangramento digestivo; pode promover amolecimento fecal; presença de febre pela absorção de pirógenos; alteração da cor (piche, graxa); alteração da consistência (amolecida); alteração da dor.
3. Dor
Sintoma mais comum nas doenças do cólon, reto e ânus e nem sempre sua avaliação clínica é fácil. Poder ser dor abdominal ou perineal. A perineal é originada em lesões agudas da região, destacando-se a trombose hemorroidária, os abcessos e as fissuras. Um tipo de dor especial no períneo é o tenesmo, que é a sensação de dor no reto e no períneo, acompanhada de desejo imperioso de defecar. É uma dor intensa, espasmódica; tem-se a impressão de que a defecação será abundante, mas elimina apenas pequena quantidade de fezes ou de muco.
A dor abdominal traz maior dificuldade de interpretação em vista do grane número de vísceras e órgãos situados nele. A dor pode ser aguda, de instalação súbita, ou crônica, persistindo dias, semanas ou meses. Nestes casos, costuma ter períodos de acalmia.
Dor difusa – com o passar de algum tempo, difunde-se por todo o abdome. A localização inicial depende da lesão que originou o comprometimento do peritônio. Na peritonite, a parede abdominal torna-se endurecida, sendo denominada abdome em tábua.
Dor no quadrante superior direito – são poucas as causas em virtude da profunda localização da víscera. Em impactação fecal alta e obstipação intestinal grave adquire características de cólica.
Dor no quadrante inferior direito – facilmente avaliado devido à proximidade do cólon com a parede abdominal. Várias afecções do cólon podem causar dor nesta região, como a apendicite, o câncer do ceco, processos inflamatórios (doença de Crohn, tuberculose intestinal), invaginação intestinal por lesões benignas ou malignas.
Dor no quadrante superior esquerdo – é de difícil acesso às manobras semióticas. Causada por diverticulite, impactação fecal alta e a obstipação intestinal crônica.
Dor no quadrante inferior esquerdo – a afecção que mais comumente provoca dor nessa região é a doença diverticular do cólon. Inicialmente, a dor é bem localizada, mas com a evolução do processo torna-se difusa. Além da doença diverticular, a obstipação intestinal, processos inflamatórios ou irritação da mucosa intestinal, seguida de espasmos como no cólon irritável e neoplasias.
4. Diarréia e Disenteria
Caracteriza-se a diarreia pelo número aumentado de dejeções (mais de três evacuações por dia), diminuição da consistência fecal e, às vezes, presença de restos alimentares. Disenteria é uma síndrome na qual, além da diarreia, acompanha-se de cólicas intensas, mas as fezes são mucossanguinolentas. Além disso, ao final de cada evacuação ocorre tenesmo; pode ser de origem amebiana ou bacilar.
É difícil diferenciar uma diarreia relacionada ao intestino delgado (diarreia alta) de uma originada no cólon (diarreia baixa). A diarreia baixa compreende dois grupos: a aguda e a crônica. Dentre as causas da diarreia aguda, sobressaem a retocolite ulcerativa inespecífica (fezes amolecidas misturadas com sangue, eventualmente com muco e pus); as colites e retitesactínicas; a doença de Crohn do reto e do cólon. Já o câncer de intestino grosso provoca diarreia em alguma fase de sua evolução, portanto deve ser sempre cogitado em caso de diarreia.
Praticamente todas as afecções podem causar diarreia crônica, porém algumas enfermidades têm como característica clínica este tipo desde o início; entre elas destaca-se o cólon irritável, que costuma apresentar alternância de diarreia e obstipação.
5. Mudança no Ritmo Intestinal
Não se pode deixar de considerar no estudo de diarreias, visto que tal característica, quando presente, sempre nos leva a pensar em câncer do intestino grosso.
6. Obstipação Intestinal
considera-se normal desde 3 evacuações por dia até uma evacuação a cada dois dias. Quando as fezes ficam retiras por mais de 48hrs, diz-se que há obstipação ou constipação intestinal. É necessário levar-se em conta também a consistência das fezes. Podem ser apenas um pouco mais duras, ressecadas ou em cúbalos (fezes em pequenas bolas, como nos caprinos).
A multiplicidade de fatores fisiopatológicos que participam da gênese da obstipação intestinal permite reconhecer cinco grupos de causas: (a) mecânicas, quando há lesões que ocluem o lúmen ou impedem a contração das paredes intestinais (malformações, impactação fecal, oclusão tumoral); (b) neurogênicas, em que há comprometimento dos componentes nervosos (aganglionose, megacólon chagásico); (c) metabólico-hormonais, incluindo o hipotireoidismo, uremia e hiperparatireoidismo; (d) medicamentosas, com o uso de antiácidos, anticolinérgicos e opiáceos; (e) psicogênicas, com alterações emocionais; (f) relacionadas à alimentação inadequada; (g) inibição reiterado do reflexo de evacuação; (h) hipossensibilidade senil.
7. Sangramento Anal
Na maioria das vezes é provocado por hemorroidas, doença benigna e de fácil solução terapêutica. Outra causa comum de hemorragia é a doença diverticular difusa dos cólons em indivíduos acima da quarta década de vida. Os pólipos também sangram com facilidade; no adulto, eles podem se malignarem. Processos inflamatórios, como a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn, as retites e as colites actínicas, podem sangrar em virtude de lesões na mucosa.
8. Prurido Anal
Causas são múltiplas, destacando a má higiene, a enterobíase, doenças anorretais cutâneas (eczemas, dermatite seborreica) e doenças sistêmicas.
9. Distenção Abdominal
Aumento do volume do ventre. Com relação ao intestino grosso, depende da dificuldade de trânsito nos cólons. Uma causa comum é o volvo do sigmoide, uma complicação do megacólon chagásico. Além disso, este pode ocasionar fecaloma (impactação fecal). Outra causa é o câncer de intestino, que pode ocluir o lúmen do órgão, ocasionando acúmulo de fezes e fases.
10. Náuseas e Vômitos
Não são frequentes nas afecções do intestino grosso. Contudo, nos pacientes com colo irritável, náuseas costumam estar presentes durante crises.
11. Anemia e Emagrecimento
Doenças consuntivas (câncer) provocam anemia e emagrecimento que podem chegar à caquexia. Porém, são as lesões blastomatosas do cólon direito as que mais causam anemia, porque neste lugar há absorção de ferro. A doença diverticular difusa dos cólons também pode causar anemia devido à hemorragia.
Romeu Medeiros disse:
De grande utilidade, muito bom mesmo!