Tosse

Escrito por Gustavo Martin

22 de janeiro de 2013

A tosse é o sintoma respiratório mais frequente. É um mecanismo de defesa que funciona sob um reflexo da tosse. Acontecem em zonas tussígenas (zonas originárias de tosse), através de estímulos mecânicos, químicos, térmicos e inflamatórios. A sequência de eventos inclui a contração do diafragma e a expulsão e limpeza da luz das vias respiratórias. É controlada por mediação neurológica, principalmente o nervo vago e o nervo frênico.

Embora constitua um mecanismo de defesa, pode tornar-se prejudicial pelo aumento da pressão na árvore brônquica. É o último sintoma a desaparecer, mesmo após a cura.

Consequências

Em fumantes, pode causar toilete matinal, sendo a crise de tosse logo pela manha para limpeza das vias respiratórias. Nos pacientes com pós-operatório, a tosse pode prejudicar a recuperação; hérnias; fadiga muscular e fratura de costelas; hemorragia subconjuntival.

Semiologia

Início (súbito, insidioso), intensidade (tossinha, tossona), tipo (seca, produtiva), duração (acessos de tosses, períodos do dia?), frequência, fatores desencadeantes, fatores agravantes, fatores aliviantes, sintomas associados.Relação com decúbito (causas cardíacas ou pulmonares), relação com alimentação (envolvimento com o trato gastrointestinal) e período do dia em que piora (de manha, a noite)

1. Tipo – seca é inútil, sua origem pode ser de inibidores de ECA ou corpo estranho (inicia-se seca e vai tornando-se produtiva, uma vez que o epitélio muco-secretor começa a expectorar), porém não necessariamente de origem pulmonar e vias aéreas. Úmida ou produtiva, com ou sem expectoração.

• Corpo estranho – início súbito, tosse seca contínua, rebelde ao tratamento habitual, evolui para tosse produtiva.
• Tosse Quintosa – acessos noturnos, intervalos curtos de acalmia, sensação de asfixia, pode acompanhar vômitos. Presente na coqueluche
• Doença Cardíaca – seca, mais intensa a noite e após exercícios físicos, associada a dispneia (progressiva aos esforços) pela congestão pulmonar, secreção espumosa rosada no edema alveolar. Causada pela má função do ventrículo esquerdo, acumulando sangue na região pulmonar. Nos aneurismas da aorta e pericardite, pode ocorrer acessos de tosse por compressão brônquica, irritação do vago ou do ramo recorrente.
• Outros – Tosse seca que não cede à medicação pode ser um equivalente de asma. Nos enfisematosos a tosse é seca; nos bronquíticos é produtiva. Pode ser um sinal precoce de doença pulmonar intersticial. No tromboembolismo costuma ser improdutiva, podendo acompanhar-se de expectoração com traços de sangue; isso acontece, também, na insuficiência ventricular esquerda, na estenose mitral, e no edema pulmonar agudo, quando costuma acompanhar-se de secreção espumosa, às vezes de coloração rósea. A sinusite crônica e a rinite são outras causas de tosse.
• Tosse síncope – tosse seguida de perda de consciência.
• Tosse bitonal – deve-se à paresia ou paralisia de uma das cordas vocais.
• Tosse rouca – própria da laringite crônica, comum nos tabagistas.

Expectoração

Produto eliminado através da tosse procedente das vias respiratórias. É uma consequência da tosse. Sua presença diferencia doença brônquica da pleural.

1. Semiologia – início, evolução, duração, desencadeantes, aliviantes e agravantes. Cor, quantidade, cheiro e consistência.

• Serosa – pobre em células. Água e íons
• Mucosa – mucoproteínas, pobre em células
• Purulenta – alta celularidade. Piócitos.
• Hemoptoica – catarro com estriações sanguíneas. A causa mais frequente é pneumonia.

2. Cardíaca

Devido à congestão pulmonar. Pouco consistente, serosa. Espumosa porque contém ar e é rica em albumina. Pode ser abundante. Geralmente de coloração rosada. Pode ser hemoptoica. Vista no edema pulmonar agudo devido à congestão ventricular esquerda. A expectoração de sangue nos pacientes cardíacos pode decorrer dos seguintes mecanismos: passagem de glóbulos vermelhos de vasos pulmonares congestos para os alvéolos, como ocorre no edema pulmonar agudo; ruptura de vasos endobronquiais dilatados, que fazem conexão entre a circulação; e necrose hemorrágica dos alvéolos.

3. Pulmonar

• Asma – mucoide, muito viscosa, perolada. “Grudenta”, eosinofílica. Quando for purulenta, em um paciente asmático, este já sofreu infecções secundárias
• Tuberculose – expectoração presente desde o início da doença: purulenta, inodora, numular (em formato de uma moeda), aderente.
• Abcesso Pulmonar – causada por microorganismos anaeróbios, sendo uma expectoração fétida.
• DPOC – no do tipo magro (enfisema), quase não há expectoração; no do tipo gordo (bronquite), ocorre frequentemente.
• Bronquite crônica – expectoração costuma ser mucoide; quando o escarro miúda de aspecto, passando para mucoputulento ou purulento, é sinal de infecção (pneumococos e hemófilos). Os bronquíticos crônicos, quando portadores de bronquiectasias, costumam eliminar pela manhã grande quantidade de secreção acumulada durante a noite.
• Pneumonia – A presença de expectoração é um divisor de águas importante que muito contribui para diferenciar as lesões alveolares (pneumonias bacterianas) das intersticiais (pneumonias viróticas). No início das pneumonias bacterianas, não existe expectoração, porém após algumas horas ou dias, surge uma secreção abundando amarelo-esverdeada podendo aparecer hemoptoico. Além disso, a fetidez é típica.

4. Vômica

É a eliminação de líquido ou pus através da glote. Pode ser única ou fracionada, sendo brusca. Comum em abscessos que drenam para a árvore brônquica, podendo ser abcesso subfrênico ou em empiema (abscesso pleural). É sempre mucopurulenta. Não é exclusiva de doenças torácicas). Suas causas mais frequentes são o abcesso pulmonar, o empiema, as mediastinites supuradas e o abscesso subfrênico.

Hemoptise

É uma expectoração de sangue pelas vias respiratórias; procedente da árvore respiratória (confirmada através de espumas e bolhas, embora não possa ser descartada caso elas não esteja presente).

Pode ter pródomos (sinais que antecedem os sintomas, “avisando” que o outro sintoma acontecerá), como: calor retroesternal, prurido laríngeo, ou sensação de gosto de sangue na boca. Na hemoptise, o sangue é arejado e acompanha-se de tosse (diagnóstico diferencial importante: epistaxe e hematêmese, sendo que na última não há tosse, nem sempre há presença de bolhas, e há presença de alimentos, possuindo cheiro ácido; na epistaxe, pode causar tosse e é não espumada).

Na hematêmese, os pródomos são: náuseas e mal estar epigástrico. Há presença de restos alimentares, porém não é obrigatório. Não acompanha tosse, não é arejado e possui odor ácido.

Na de origem cardíaca, a expectoração é espumosa e rosada. Mesmo em pacientes com doenças cardíacas, sempre afastar as causas pulmonares, uma vez que a causa mais comum de hemoptise é a bronquiectasia (dilatação dos brônquios). As de origem brônquica ocorrem devido à ruptura de vasos previamente sãos (carcinoma brônquico, tuberculoses e bronquiectasias), sendo, em geral, maciças. Nas de origem alveolar, o mecanismo é a ruptura de capilares.

Dois tipos de circulação: brônquica ou sistêmica (maciça, com ou sem catarro e com coloração saturada). Mata devido à asfixia e não à choque volêmico. Em crianças é devido à pneumonias bacterianas e corpos estranhos; nos jovens, as causas mais comuns são a tuberculose e a estenose mitra.. Não é o volume que decide o prognóstico. Mesmo pequenas hemoptises podem levar a broncoespasmo grave, levando à asfixia. Presente em TEP (tromboembolismo pulmonar), tuberculosa e carcinoma brônquico. É considerada maciça quando a quantidade for superior à 500mL. Além disso, o paciente pode “sentir” a origem.

Na epistaxe, é causada por traumas ou espirros; “crise esternutatória” (crise de espirro) ou devido a presença de corpos estranhos. Na rinorragia, ocorre na área de Kiesselbach e é geralmente causada por fratura de base de crânio. A presença de sangue vermelho vivo, rutilante, arejado, sem restos alimentares, cuja eliminação acompanha-se de tosse

As hemoptises devidas ao adenoma brônquico e ao tumor carcinoide são, em geral, de certo volume, sendo o primeiro mais comum na mulher. Os bronquíticos raramente apresentam hemoptise, embora com frequência tenham estrias de sangue no escarro. A maior causa de more devido à hemoptise é a asfixia provocada pelo tamponamento da traqueia por coágulos.