Mioma Uterino

Mioma, também conhecido como leiomioma ou fibroma são tumores benignos que representam a maior causa de sangramento uterino anormal. Raramente sofrem transformação maligna (< 0.5{2bcd453d7311fcd5d3fd79b4f06f2b23457405190b55b88de47449b7ddf1e563}) e são considerados comuns. Algumas estimativas apontam que metade das mulheres desenvolverão miomas durante a vida fértil. A maioria dos miomas são assintomáticos e atualmente representam a indicação mais comum para retirada do útero, a histerectomia.

Os miomas costumam se desenvolver durante o menacme, ou seja, período que inicia-se a partir da primeira menstruação e se estende até a menopausa. Esses tumores costumam regredir a partir do momento em que a mulher para de menstruar.

O que é Mioma Uterino?

Os miomas são originários das células do músculo liso do útero, porém, mais raramente podem originar-se dos vasos sanguíneos.

Podem variar de apenas alguns milímetros de tamanho até tumores imensos. Há registros de um mioma de 13 kg e 52 cm retirado de uma mulher de 52 anos na Índia.

Epidemiologia

Representam mais de 90{2bcd453d7311fcd5d3fd79b4f06f2b23457405190b55b88de47449b7ddf1e563} de todos os tumores benignos do trato genital feminino. Pelo fato de muitas vezes não apresentarem sintomas e regredirem após a menopausa, estimar sua incidência é quase impossível. Porém, em estudos realizados após exame de necropsia, a frequência mostrou ser maior que 50{2bcd453d7311fcd5d3fd79b4f06f2b23457405190b55b88de47449b7ddf1e563}.

Quem apresenta mais chance de desenvolver miomas?

• Idade: são muito raramente encontrados em adolescentes e nunca foram encontrados em meninas que ainda não entraram na puberdade. A maioria das pacientes sintomáticas tem entre 40 e 50 anos.
• Genética: mulheres que tem história desse tipo de tumor na família apresentam uma chance 3.5 vezes maior de apresentar a doença. Cerca de 40{2bcd453d7311fcd5d3fd79b4f06f2b23457405190b55b88de47449b7ddf1e563} miomas apresentam anormalidades cromossômicas como trissomias, delações e redisposições, sugerindo envolvimento genético.
• Raça: mulheres afro-americanas tem 3x mais chance de desenvolver a doença. Além disso, os miomas costumam aparecer mais precocemente e com mais sintomatologia que em outras raças.
• Menarca Precoce: mulheres que menstruaram antes dos 10 anos apresentam maior chance de desenvolver a doença.
• Etilismo: mulheres que consomem álcool, principalmente cerveja, apresentam mais chance de desenvolver miomas.
• Nuliparidade: durante a gestação, a exposição ao estrogênio diminui drasticamente. Como o crescimento dos miomas está associado a uma maior exposição ao estrogênio, mulheres que nunca engravidaram tem maior chance de desenvolver a doença.

Tipos de mioma

A classificação dos miomas é feita observando a localização dos tumores. Observe a imagem abaixo para entender melhor:

• Subserosos: são miomas que se encontram abaixo da camada serosa do útero e muitas vezes projetam-se para fora, indo de encontro ao peritônio visceral do útero, camada que serve para proteger o órgão. Costumam ser assintomáticos.
• Submucosos: estes tumores localizam-se na região do miométrio uterino (parte muscular do útero), podendo se projetar para dentro da cavidade e até para dentro da vagina.
• Intramurais: localizam-se entre as paredes do corpo do útero, não se externalizando.
• Pediculados: também chamados de pedunculados, são miomas subserosos ou submucosos que formam um pedúnculo vascularizado para fora ou para dentro do útero.

Quais são os sintomas causados pelos miomas?

Como dito anteriormente, a maior parte dos miomas são assintomáticos. Porém, em alguns casos, podem apresentar sintomatologia:

Sangramento menstrual excessivo: é o sintoma mais comum associado a esses tumores e costuma ser notado pelas pacientes. Ocorre devido as alterações vasculares do endométrio. No início, acompanham a menstruação, mas com a evolução da doença, começam a ocorrer sangramentos fora do ciclo menstrual (metrorragia). É um sintoma mais associado a miomas do tipo submucoso, pois estes costumam projetar-se para dentro do útero.

Dor pélvica crônica: as dores relacionadas aos miomas podem aparecer de diversas maneiras. Podem acompanhar o ciclo menstrual, pode ocorrem durante a relação sexual e podem ser acíclicas.

Aumento da frequência urinária e constipação: os tumores podem pressionar a bexiga, provocando aumento do número de idas ao banheiro. Caso haja tumores localizados posteriormente, podem surgir sintomas de pressão retal e vontade contínua de evacuar.

Infertilidade: Miomas submucosos e intramurais estão associados e uma maior taxa de abortamento e infertilidade pois dificultam a implantação do zigoto no útero. Apesar desse fato, miomas como causa isolada de infertilidade ainda causam controvérsia entre os especialistas. A estimativa é de que 5-10{2bcd453d7311fcd5d3fd79b4f06f2b23457405190b55b88de47449b7ddf1e563} das mulheres que não conseguem engravidar apresentam a doença.

Exame físico: quanto há presença de útero volumoso (> 300 cm cúbicos de volume), o médico pode conseguir palpar o mioma ao realizar o toque bimanual. Em miomas maiores, pode ocorrer também o aumento da circunferência abdominal, facilitando o diagnóstico

Como fazer o diagnóstico de mioma?

O diagnóstico definitivo é realizado com a ajuda de exames complementares associado aos sinais e sintomas apresentados pela paciente.

Ultrassom Abdominal/Transvaginal: é o exame mais utilizado para o diagnóstico por ser não invasivo, barato e rápido. O transvaginal leva vantagem sobre o abdominal por fornecer informações adicionais. Miomas são compatíveis com o laudo radiológico de formações nodulares hipoecóicas.

Ressonância Magnética: é o padrão ouro no diagnóstico dos miomas pois consegue fornecer o tamanho e localização exata das lesões, porém é caro e pouco disponível, e por esses motivos costuma ser substituído pelo exame de ultrassom.

Histerossalpingografia: não costuma ser utilizado no diagnóstico de miomas, porém é útil no esclarecimento de infertilidade pois avalia a permeabilidade das tubas uterinas.

Qual o tratamento?

O tratamento vai depender de uma série de fatores. Em pacientes jovens que não possuem sintomas (mesmo em casos de úteros volumosos) ou mulheres na perimenopausa, a conduta costuma ser expectante. Nesses casos, após o primeiro ultrassom mostrando a presença de tumores benignos, é ideal realizar outro entre 6-8 semanas. Caso não haja alteração de tamanho e os diâmetros permanecerem estáveis, a conduta continua expectante e novos exames devem ser realizados em 1 ano. Miomas com crescimento rápido ou qualquer crescimento em mulheres pós-menopausa devem servir de sinal de alerta para malignidade.

Tratamento Clínico

Para pacientes sintomáticas, está indicado o tratamento com medicamentos. O objetivo é de melhorar os sintomas e diminuir o tamanho dos tumores.

Análogos do GnRH: é o medicamento de escolha para iniciar o tratamento. Há redução de aproximadamente 50{2bcd453d7311fcd5d3fd79b4f06f2b23457405190b55b88de47449b7ddf1e563} do tamanho dos tumores e melhora significativa dos sintomas. Ele age como agonista do hormônio natural produzido pelo hipotálamo, bloqueando o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. De início, há um aumento da produção de gonadotrofinas (LH e FSH) pela própria sensibilização dos receptores dessa região, porém após 2-3 semanas, ocorre a fase de downregulation desses mesmos receptores, diminuído drasticamente os níveis de estrogênio no sangue. Como os miomas são extremamente sensíveis a esse hormônio, a sintomatologia melhora e o volume das lesões diminuem.

Efeitos colaterais podem ocorrer incluindo fogachos, diarreia, constipação, tontura, cefaleia, ressecamento de mucosas, distúrbio do perfil lipídico, entre outros.

Andrógenos: neste grupo de medicamentos são utilizados o Danazol e a Gestrinona. São menos prescritos porém possuem bons efeitos para o tratamento da doença. As duas medicações induzem a paciente a parar de menstruar, melhorando a sintomatologia. Gestrinona tem vantagens sobre o Danazol, visto que além da capacidade de diminuir o tamanho das lesões de maneira mais efetiva, seu efeito permanece até 1 ano e meio após a interrupção de seu uso.

Mirena: O dispositivo intrauterino de liberação de levonorgestrel também pode auxiliar no tratamento. Ao liberar lentamente progesterona dentro do útero, a paciente para de menstruar e os sintomas consequentemente melhoram.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia é o tratamento definitivo para a miomatose uterina. Está indicada para mulheres que respondem mal a medicação oral e continuam com sangramento anormal e sintomatologia de dor. Quando há suspeita de malignidade, infertilidade causada pela miomatose e abortos recorrentes, também está indicada a intervenção cirúrgica. Na prática médica, são 3 os tipos mais comuns: histerectomia total (retirada completa do útero e seus anexos), miomectomia (retirada apenas dos miomas) e a embolização da artéria uterina, conhecida como EAU. Por serem procedimentos invasivos obviamente existe a possibilidade de complicações tanto orgânicas quanto psicológicas. Vamos abordar cada uma delas:

Miomectomia: este procedimento está indicado para mulheres que ainda desejam ter filhos ou não desejam retirar o útero. Pode ser realizado via vaginal principalmente para miomas submucosos ou por via abdominal (vídeo ou laparotomia) no caso de miomas intramurais ou subserosos.

Com o avanço das técnicas operatórias, muitos miomas intramurais e subserosos são retirados via vaginal. Porém, essa é uma decisão que pertence a equipe médica. A grande desvantagem da miomectomia é a reincidência dos tumores em até 60{2bcd453d7311fcd5d3fd79b4f06f2b23457405190b55b88de47449b7ddf1e563} dos casos. A necessidade de uma reabordagem varia entre 20-25{2bcd453d7311fcd5d3fd79b4f06f2b23457405190b55b88de47449b7ddf1e563}. Recomenda-se aguardar de 3 a 6 meses para engravidar após o procedimento.

Histerectomia Total: é o tratamento definitivo para a miomatose uterina. Está indicada para pacientes que não desejam mais ter filhos e apresentam sintomatologia intensa. Pode ser realizada por via vaginal ou abdominal. A cirurgia por via vaginal tem enormes vantagens como a recuperação mais precoce, menores índices de dor e de complicações pós-operatórias.

Não há possibilidade de recorrência de miomas em mulheres histerectomizadas. Por ser um procedimento maior, as complicações também aumentam: hemorragias, infecções, lesão ureteral e vesical, lesão intestinal e possibilidade de fístulas.

Muitas mulheres demonstram arrependimento após a histerectomia. Isso porque mesmo certa de que não querem mais engravidar, muitas vezes ocorre a troca de parceiro e o desejo de ser mãe se acende novamente. Além disso, parte da população relaciona o útero com a feminilidade e sua retirada pode implicar em consequências psicológicas. Dessa maneira, é de extrema importância o aconselhamento pré-operatório e o esclarecimento de possíveis dúvidas.

EAU: embolização ou ablação da artéria uterina é realizada por um médico radiologista intervencionista. É pouco utilizada no Brasil. O procedimento diminui o suprimento sanguíneo para o útero causando necrose dos miomas.

É realizado em curto espaço e a recuperação pós-operatória é melhor em comparação a histerectomia. O índice de sucesso é de 60{2bcd453d7311fcd5d3fd79b4f06f2b23457405190b55b88de47449b7ddf1e563}, porém, ainda não está claro os seus efeitos sobre a fertilidade e portanto não está recomendada para pacientes que ainda desejam engravidar.

Bibliografia

1. Hoffman, Barbara L., et al. Ginecologia de Williams. Artmed Editora, 2014.
2. Hurt, K. Joseph, et al. Manual de ginecologia e obstetrícia do johns hopkins. Artmed Editora, 2016.