Anamnese

Escrito por Gustavo Martin

16 de janeiro de 2013

Aspectos Gerais

Refere-se ao agrupamento de todos os fatos relacionados à doença e à pessoa doente. Deve possuir uma posição ímpar. Pode ser conduzida de duas maneiras: (1) deixando-se o paciente relatar livre e espontaneamente suas queixas, e (2) dirigida pelo médico de modo mais objetivo (anamnese dirigida). Médico deve estar interessado no que o paciente tem a dizer, sendo a pressa o defeito da técnica. A anamnese ainda é, na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para chegar a um diagnóstico.
CURIOSIDADE: a escolha dos exames complementares mais adequados é fruto de um raciocínio crítico apoiado quase inteiramente na anamnese.

Objetivos

Estabelecimento da relação médico-paciente; conhecimento de determinantes que influenciam o processo saúde-doença; construção da história clínica; avaliação dos sintomas de cada sistema; registro e desenvolvimento de práticas de pronação à saúde; avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente; conhecimento dos hábitos de vida dele.

Semiotécnica

Paciente não é obrigado a saber como deve revelar suas queixas, sendo o médico responsável pelo conhecimento de como obtê-las. Para conseguir tal intento, pode-se utilizar de: reflexão (repetição das palavras que o médico considerar as mais significativas); esclarecimento (definir de maneira mais clara o que o paciente está relatando; confrontação (mostrar ao paciente algo acerca de suas próprias palavras); interpretação (observação a partir do que pode ser notado no relato ou no comportamento do paciente); empatia (compreensão e aceitação); e silêncio

Elementos da Anamnese

2. Identificação

Inicia o relacionamento com o paciente; comporta por: nome, idade, sexo/gênero, cor/etnia (preferível registro da cor – branca, parda ou negra), estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, procedência (residência anterior do paciente), residência, nome dos pais, religião, e plano de saúde.

2. Queixa Principal

Registro do fato que levou o paciente a procurar o médico. Deve-se repetir as expressões utilizada pelo enfermo. É geralmente um sinal ou um sintoma, sendo que não deve ser aceito “rótulos diagnósticos”

3. História da Doença Atual

Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica desde o seu início até a data atual. Alguma normas: permita ao paciente falar de sua doença, determine o sintoma-guia; descreva o sintoma-guia com suas características; verifique se história tem começo, meio e fim; não induza respostas; apure evoluções, exames e tratamentos realizados; leia a história escrita por você para o seu paciente.

4. Sintoma-Guia

Permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão, embora não haja sempre um único e constante sintoma-guia para cada enfermidade. Como orientação geral, é a queixa de mais longa duração, o sintoma mais salientado pelo paciente ou simplesmente a queixa-principal. Em seguida, deve-se determinar a época em que teve início, sua evolução e correlações com outras queixas. ESQUEMA PARA ANÁLISE DE UM SINTOMA: início, duração, características do sintoma na época em que teve início, evolução, fatores de piora e melhora, relação com outras queixas, e situação do sintoma no momento atual

5. Interrogatória Sintomatológico

Também conhecido como revisão dos sistema, sendo que torna-se um complemento da história da doença atual. Sua principal utilidade prática reside no fato de permitir ao médico levantar possibilidade e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA.

Sintomas Gerais: febre, astenia, alterações do peso, sudorese, calafrios, cãibras.
Pele e Fâneros – alterações da pele, assim como dos fâneros (promoção da saúde – exposição solar, cuidados com pele e cabelos)
Cabeça e Pescoço –Crânio/Cabeça/Pescoço (dor, alterações do pescoço); OLHOS (dor, cefaleia, sensação de corpo estranho, queimação/ardência, lacrimejamentos, olho seco, xantopsia/iantopsia/cloropsia, perda da visão, diplopia, fotofobia, nistagmo, escotomas, secreção, alucinações, usos de óculos/lentes, último exame oftálmico.); OUVIDOS (dor, otorréia, otorragia, acuidade auditiva, zumbidos, vertigem, uso de aparelhos auditivos, exposição a ruídos); NARIZ ( prurido, dor, espirros, obstrução, corrimento, epistaxe, dispneia, diminuição/aumento do olfato, cacosmia, parosmia, alteração da fonação);BOCA (alterações no apetite, sialose, halitose, dor, ulcerações e sangramentos, escovação dos dentes); FARINGE (dor de garganta, dispneia, disfagia, tosse, halitose, pigarro, roncos); LARINGE (dor, dispneia, alterações da voz, tosse disfagia); TIREÓIDE (dor, alterações); VASOS (dor, adenomegalias, pulsações e turgências).
Tórax – PAREDE (dor, alterações, dispneia); MAMAS (dor, nódulos, secreções); TRAQUÉIA/BRÔNQUIOS/PULMÕES (dor, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, dispneia, chieira, cornagem); DIAFRAGMA/MEDIASTINO (dor, soluço, dispneia, compressão); CORAÇÃO (dor, palpitações, dispneia, tosse e expectoração, chieira, hemoptise, desmaio e síncope, alterações no sono, cianose, edema, astenia, posição de cócoras); ESÔFAGO ( disfagia, odinofagia, dor, pirose, regurgitação, eructação, solução, hematêmese, sialose).
Abdome – PAREDE (dor, alterações); ESTÔMAGO (dor, náuseas e vômitos, dispepsia, pirose); INTESTINO/COLON/RETO/ÂNUS (diarreia, esteatorréia, dor, distensão abdominal, obstipação, sangramento anal, prurido, náuseas e vômito); FÍGADO/VIAS BILIARES (dor, icterícia); PÂNCREAS (dor, icterícia, diarreia e esteatorréia, náuseas e vômito).
Genitourinário – RINS/VIAS URINÁRIAS ( dor, alterações miccionais, alterações no volume, na cor e no cheiro, edema, febre); ÓRGÃOS MASCULINOS ( lesões penianas, nódulos testiculares, dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais); ÓRGÃOS FEMININOS (ciclo menstrual, distúrbios menstruais, TPM, hemorragias, corrimento, prurido, disfunções sexuais, menopausa e climatério, alterações endócrinas).
Hemolinfopoiético – adenomegalias, febre, esplenomegalia e hepatomegalia, dor, icterícia, manifestações cutâneas.
Endócrino –HIPOTÁLAMO/HIPÓFISE (alterações no desenvolvimento físico, sexual e outros); TIREÓIDE (hipo e hipertireoidismo); PARATIREÓIDES (hiper e hipofunção); SUPRA-RENAIS (hiper e hipofunção).
Coluna/Ossos/Articulações/Extremidades – COLUNA (dor, rigidez pós-repouso); OSSOS (dor, deformidades); ARTICULAÇÕES (dor, rigidez, sinais inflamatórios, crepitação, manifestações sistêmicas); BURSAS/TENDÕES (dor, limitação de movimento)
Músculos – fraqueza muscular, dificuldade para andar ou para subir escadas, atrofia muscular, dor, espasmos musculares.
Artérias/Veais/Linfáticos/Microcirculação –ARTÉRIAS (dor, alterações da cor da pele, temperatura e tróficas, edema); VEIAS (dor, edema); LINFÁTICO (dor, edema); MICROCIRCULAÇÃO (alterações na cor e temperatura da pele, e na sensibilidade.
Nervoso – distúrbios da consciência, dor de cabeça e na face, tontura e vertigem, convulsões, ausências, automatismos, amnésia, distúrbios visuais, distúrbios auditivos, distúrbios da marcha, distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade, distúrbios esfincterianos, distúrbios do sono, distúrbios das funções cerebrais superiores.
Psíquico e Emocional – consciência, atenção, orientação, pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, afetividade, comportamento.
Antecedentes Pessoais – envolvem antecedentes fisiológicos e patológicos:
Fisiológicos – gestação e nascimento; desenvolvimento psicomotor e neural (dentição, engatinhar e andar, fala, desenvolvimento físico, controle dos esfíncteres, aproveitamento escolar); desenvolvimento sexual (puberdade, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual).
Patológicos – doenças sofridas pelo paciente, alergias, cirurgias, traumatismo, transfusões sanguíneas, história obstétrica, imunizações, medicamentos em uso.
Antecedentes Familiares – estado de saúde dos pais e irmãos do paciente. Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu.
Hábitos de Vida – alimentação, ocupação atual e anteriores (natureza do trabalho desempenhado), atividades físicas (pessoa sedentária, atividade moderada, intensa ou ocasionais); hábitos (tabaco, bebidas alcóolicas, anabolizantes e anfetaminas, drogas ilícitas).
Condições Socioeconômicas e Culturais – habitação, condições socioeconômicas, condições culturais (baixo, médio ou elevado); vida conjugal e questionamento familiar.

Anamnese em Pediatria

Obtenção de informações por intermédio da mãe ou de outro familiar, que tentam, algumas vezes, interpretar as manifestações infantis em vez de relatá-las objetivamente. Tem de ser totalmente dirigida.