Semiologia da Dor

Escrito por Gustavo Martin

16 de janeiro de 2013

Dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse. A dor é o nosso mecanismo básico de defesa, porque surge antes que ocorra uma lesão grave, servindo como base para se aprender a evitar objetos ou situações nas quais uma lesão possa ocorrer posteriormente. Podemos dividir a dor em dois tipos básicos:

• Dor aguda: desempenha o papel de alerta, desaparecendo com a remoção do fator causal e resolução do processo patológico e podendo perdurar por até 3 meses.
• Dor crônica: persiste por uma período superior ao necessário para a cura de um processo mórbido; não tem qualquer função de alerta e perdura por um tempo superior a 3 meses.

Anatomia Funcional da Dor

Compreende três mecanismos básicos: TRANSDUÇÃO (ativação dos nociceptores, em que ocorre transformação de um estímulo mecânico em potencial de ação), TRANSMISSÃO (conjunto de vias e mecanismos que permite que o impulso nervoso seja conduzido para estruturas do sistema nervoso central), e MODULAÇÃO (centros e vias responsáveis pela supressão da dor, sendo ativados pelas próprias vias nociceptoras).

Classificação Fisiopatológica da Dor

1. Dor Nociceptiva –  ativação dos nociceptores e transmissão dos impulsos até as regiões do sistema nervoso central para serem interpretados. Dor secundária a agressões externas, dor visceral, etc. CARACTERÍSTICAS: começa com o início da atividade do fator causal, sendo que se for abolido há o alívio da dor. Quanto menor o número de segmentos medulares envolvidos, mais localizada é a dor, e vice-versa. Pode ser espontânea (pontada, facada, agulhada, aguda, rasgando, latejando, surda, contínua, profunda, vaga, dolorimento), por lesão tissular; ou evocada desencadeada por algumas manobras, sendo que reproduz a dor sentida pelo paciente.
2. Dor Neuropática – dor por injúria neural, dor por desaferentação, ou dor central. Decorre de lesão ao sistema nervoso central ou periférico (quando um neurônio é privado de suas aferências, pode ocorrer: substituições de sinapses inibitórias por excitatórias, degeneração de terminais pré-sinápticos, reinervação; tudo isso torna a célula hipersensível). Apresenta a a ALODÍNIA (dor intermitente), causada pela ativação das vias nociceptoras pela cicatriz formada no foco lesional; e a HIPERPATIA (dor evocada), causada pelos rearranjos sinápticos devido à desaferentação.CARACTERÍSTICAS: início pode coincidir com a atuação do fator causal, porém a remoção deste não é possível e, caso haja interrupção cirúrgica, a dor tende a ser agravada; pode ser constante (dor em queimação, formigamento àdisestesia), intermitente (lesões nervosas periféricas e da medula espinhal), e evocada (lesões encefálicas).
3. Dor Mista – decorre dos dois mecanismos anteriores.
4. Dor Psicogênica – não há qualquer substrato orgânico para a dor, sendo ela gerada por mecanismos psíquicos. CARACTERÍSTICAS: tende a ser difusa, generalizada, imprecisa, corresponde à imagem corporal que o paciente tem da estrutura que ele julga doente; quando irradiada, não segue o trajeto de qualquer nervo, e sua intensidade é variável.

Tipos de Dor

1. Dor Somática Superficial – decorrente da estimulação de nociceptores do tegumento. Bem localizada e apresenta qualidade bem distinta. Depende do estímulo aplicado e sua intensidade é variável.
2. Dor Somática Profunda – ativação dos nociceptores dos músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações. Dor mais difusa, com localização imprecisa. Sua intensidade é proporcional à do estímulo causal, podendo ser leve a moderada.
3. Dor Visceral – dor profunda, difusa, de difícil localização e descrita como um dolorimento ou dor surda. A verdadeira tem tendência de se localizar próximo ao órgão (vísceras maciças ou não-obstrutivas das ocas à dor surda; obstrutivos das ocas à cólica); a referida consiste em uma sensação dolorosa superficial localizada a distância da estrutura profunda (dor na face medial do braço em infarto, dor epigástrica no apendicite, etc).
4. Dor Irradiada – dor sentida a distância de sua origem, porém obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz nervosa cuja estimulação mecânica é responsável pela dor.

Características Semiológicas da Dor

1. Localização – região em que o paciente sente a dor (apontar com um dedo), avaliação da sensibilidade na área de distribuição da dor e adjacências). Reconhecer o local inicial da dor e de sua irradiação.
2. Qualidade/Caráter – descrever como a dor parece ou que tipo de sensação e emoção que traz. Definir se é evocada ou espontânea. Alodínia (sensação desagradável por área desaferentada), hiperpatia (sensação mais dolorosa do que o usual), hiperalgesia (resposta exagerada aos estímulos; primária à ocorre em área lesada, secundária à ocorre ao redor da área lesada), dor constante, dor intermitente, dor fantasma (sensação de dor mesmo após a parte do corpo ter sido amputada), dor do coto (hiperexcitabilidade do neuroma formado na extremidade proximal do nervo seccionado), síndrome complexa de dor regional (associada a alterações vasomotoras, sudomotoras e tróficas).
3. Intensidade –interpretação global dos aspectos sensitivos. Prefere-se a utilização de uma escala analógica visual para avaliar a sua intensidade (escala de 0 a 10).
4. Duração – máxima precisão possível sobre a data de início da dor. No caso de: dor constante, é o tempo entre o início e a anamnese; dor cíclica, registro da data e duração de cada episódio; dor intermitente,início e duração médica, assim como o número médio de crises e de dias.
5. Evolução – revela a maneira como  a dor evoluiu desde o início até a anamnese. Inicia-se a investigação pelo modo de instalação, se foi súbito ou insidioso.
6. Relação com Funções Orgânicas – localização da dor e órgãos localizados na mesma área. Dor é acentuada pelo excesso funcional da estrutura.
7. Fatores Agravantes e Atenuantes – aqueles que desencadeiam a dor e que a aliviam, respectivamente.
8. Manifestações Concomitantes – por exemplo, a dor aguda, nociceptiva, costuma acompanhar sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão, etc (manifestações neurovegetativas)

Dor e Envelhecimento

Com o envelhecimento, o limiar de dor aumenta e, pacientes idosos, podem apresentar problemas graves sem que a dor seja um sinal de alarme.